Assegurança d'automòbil
DADES ASSEGURAT:
Cognoms: (*) Entrada no vàlida Nom: (*) Entrada no vàlida
NIF/CIF: (*) Entrada no vàlida Client final Entrada no válida
Correu electrònic: Introduzca una dirección email
Direcció: Entrada no válida C.P.: (*) Entrada no válida
Localitat: (*) Entrada no válida Província: Entrada no válida
Tlf./Mòbil: (*) Entrada no válida Fax: Entrada no válida

CONDUCTOR HABITUAL/CONDUCTOR OCASIONAL:
(a reomplir en cas de que sigui diferent propietari) CONDUCTOR HABITUAL CONDUCTOR OCASIONAL
Cognoms: Entrada no válida Entrada no vàlida
Nom: {NomConducHab:body}{NomConducHab:validation} Entrada no válida
Data Naixement:(*) Introdueixi una data vàlida (dd/mm/aaaa) Introdueixi una data vàlida (dd/mm/aaaa)
Data Expedic.Carnet:(*) Entrada no válida Introdueixi una data vàlida (dd/mm/aaaa)
Sexe: Entrada no válida Entrada no vàlida
Codi Postal: Entrada no válida Entrada no válida
Localitat: Entrada no válida Entrada no válida

CARACTERISTIQUES AUTOMÒBIL:
Classe: (*) Entrada no vàlida
Marca: (*) Entrada no vàlida Detall Accessoris: Entrada no vàlida
Model Comercial: (*) Entrada no vàlida Valor Accessoris de So €: Entrada no vàlida
Potencia C.V.: (*) Entrada no válida Valor accessoris i opcions €: Entrada no vàlida
Matrícula: (*) Entrada no válida Data 1º matriculació: (*) Entrada no válida
Ús: Entrada no vàlida
Garatge: Entrada no vàlida
Remolc: Entrada no vàlida

BONIFICACIÓ:
(Si disposa de bonificació en una altra companyia indiqui-ho)
Companyia Entrada no vàlida Nº PÒLISSA Entrada no vàlida
Matricula: Entrada no válida

COBERTURA SOL·LICITADA:
Tipus de Cobertura:




Entrada no válida
Tipus de Pagament Entrada no vàlida Tot Risc - Franquícia: Entrada no vàlida

¿COM DESITJA REBRE EL SEU PRESSUPOST?
Entrada no vàlida
Si desitja fer algún tipus de comentari o observació addicional, per favor faci-ho aquí: Entrada no vàlida

* En compliment de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, informem que les dades personals que es demanen en aquesta pàgina web s'inclouran en una base de dades informatitzada titularitat de GUILLEMAT CORREDOR D’ASSEGURANCES, amb la finalitat, única i exclusiva de poder GESTIONAR LA PETICIO DE PRESSUPOST. Així mateix, l'usuari disposa en tot moment dels drets d'informació, accés, rectificació, cancel.lació i oposició, que podrà exercitar mitjançant correu electrònic a l'adreça info@guillemat.com, o correu convencional al domicili social al C/ Esplanada, 6 - 43760 El Morell (Tarragona).