Assegurança de salut
DADES ASSEGURAT:
Cognoms: (*)
Entrada no vàlida
Nom: (*)
Entrada no vàlida
NIF/CIF: (*)
Entrada no vàlida
Client final persona
Entrada no vàlida
Correu electrònic:
Introdueixi una direcció email
Direcció:
Entrada no vàlida
C.P.: (*)
Entrada no vàlida
Localitat: (*)
Entrada no vàlida
Província:
Entrada no vàlida
Tlf./Mòbil: (*)
Entrada no vàlida
Fax:
Entrada no vàlida
Data Naixement: (*)
Introdueixi una data vàlida (dd/mm/aaaa)
Sexe: (*)
Entrada no vàlida

ASSEGURATS:
COGNOMS
NOMS
N.I.F.
PARENTIU
DATA NAIXAMENT
SEXE
1
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
2
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no válida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
3
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
4
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
5
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
6
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
7
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
8
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
9
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
10
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿És vosté fumador?
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
¿Desitja incloure la cobertura d'embaràs i part?
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
Entrada no vàlida
¿DESITJA SUBSCRIURE L'ASSEGURANÇA DENTAL?
Entrada no vÀlida

¿COM DESITJA REBRE EL SEU PRESSUPOST?
Entrada no válida
Si desitja fer algun tipus de comentari o observació addicional, per favor faci-ho aquí:
Entrada no vàlida

* En compliment de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, informem que les dades personals que es demanen en aquesta pàgina web s'inclouran en una base de dades informatitzada titularitat de GUILLEMAT CORREDOR D’ASSEGURANCES, amb la finalitat, única i exclusiva de poder GESTIONAR LA PETICIO DE PRESSUPOST. Així mateix, l'usuari disposa en tot moment dels drets d'informació, accés, rectificació, cancel.lació i oposició, que podrà exercitar mitjançant correu electrònic a l'adreça info@guillemat.com, o correu convencional al domicili social al C/ Esplanada, 6 - 43760 El Morell (Tarragona).